​​​​​Định nghĩa 

Viêm loét dạ dày là thuật ngữ để biểu thị tình trạng tổn thương liên quan đến niêm mạc dạ dày có thể phá hủy đến các lớp sâu hơn của dạ dày. 

Nguyên nhân thường gặp 

• Nguyên nhân thường gặp do vi khuẩn H.pylori.
• Helicobacter pylori là một vi khuẩn gram âm có hình xoắn ốc, có chiều dài khoảng 3,5 micron và chiều rộng 0,5 micron, là loại vi khuẩn vi ái khí chịu acid. 
• Viêm dạ dày H. pylori ảnh hưởng đến hai phần ba dân số thế giới và là một trong những rối loạn viêm mãn tính phổ biến nhất. Hầu hết bệnh nhân bị nhiễm H. pylori sẽ cho thấy các đặc điểm của cả viêm dạ dày cấp tính và mãn tính (viêm dạ dày hoạt động mãn tính). 
• Tỷ lệ nhiễm cao hơn và ở độ tuổi sớm hơn tại các nước đang phát triển so với các quốc gia công nghiệp hóa. Ở Việt nam tỷ lệ nhiễm trong quần thể khoảng 50 - 70% nam và nữ như nhau. 
• Các con đường lây nhiễm H. pylori dường như vẫn chưa được biết rõ hết. Lây truyền H. pylori từ người sang người có thể qua tiếp xúc với phân/miệng hoặc miệng/miệng. 
• Viêm dạ dày thường do các tác nhân truyền nhiễm (ví dụ H. pylori) hoặc qua trung gian miễn dịch, mặc dù trong nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân gây viêm dạ dày. 

Chẩn đoán. 

Viêm dạ dày cấp tính 

• Lâm sàng bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc xuất hiện các triệu chứng khó tiêu nhẹ.  
• Đặc điểm nội soi: Hình ảnh nội soi của viêm dạ dày H. pylori cấp tính là khác nhau  

Trong trường hợp nghiêm trọng, có thể giống với ung thư hạch hoặc ung thư biểu mô dạ dày. 

Trong nhiễm trùng sớm, viêm dạ dày H. pylori thường liên quan đến hang vị dạ dày và có đặc điểm là xung huyết và trợt. 

• Mô bệnh học: Những thay đổi mô học của viêm dạ dày H. pylori cấp tính bao gồm thâm nhiễm bạch cầu trung tính mạnh ở vùng niêm mạc dạ dày. 

Viêm dạ dày mạn 

Lâm sàng: Không có triệu chứng đặc trưng của viêm dạ dày mạn. 

• Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có hội chứng rối loạn tiêu hóa. 
• Triệu chứng đau vùng thượng vị gặp ở 70% bệnh nhân. Đau bụng không dữ dội, thường chỉ là cảm giác khó chịu, âm ỉ, tăng lên sau ăn; đôi khi bệnh nhân có đau kiểu loét nhưng không có chu kỳ. 
• Hội chứng rối loạn tiêu hóa xảy ra sớm sau bữa ăn: đau thượng vị mức độ nhẹ, cảm giác nặng bụng, chướng bụng sau ăn. Ợ hơi, chướng bụng có thể gặp 40-80% trường hợp. 
• Các triệu chứng này kéo dài vài ngày đến vài tuần và đỡ khi dùng thuốc nhưng hay tái phát nhất là khi thay đổi thời tiết hoặc làm việc căng thẳng. 
• Các biểu hiện khác: Trong một số nghiên cứu, nhiễm H. pylori có liên quan đến các bệnh khác như: Thiếu máu do thiếu sắt; Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP); Thiếu vitamin B12. 

Đặc điểm nội soi: Hình ảnh nội soi là bình thường ở 50% bệnh nhân bị viêm dạ dày H. pylori mạn tính. Những bệnh nhân khác có thể có các đặc điểm nội soi không đặc hiệu bao gồm ban đỏ niêm mạc, niêm mạc dạ dày dễ vỡ và nốt sần lan tỏa. 

• Trên nội soi soi VDD (viêm dạ dày) mạn tính cũng có thể chia làm VDD mạn tính có teo và không teo. Đặc điểm của VDD mạn tính có teo là niêm mạc teo đét mất nếp gấp và nhìn thấy rõ mạch máu trên nền niêm mạc này còn VDD mạn tính không teo không có đặc điểm này. Trong nội soi chẩn đoán mức độ viêm teo cũng như dị sản ruột để theo dõi dự phòng tiền ung thư dạ dày. 
• Phân theo vị trí viêm, gồm: viêm thân vị, hang vị hoặc toàn bộ dạ dày. 
•  Phân theo dạng tổn thương viêm dạ dày mạn trên nội soi gồm: phì đại niêm mạc, xung huyết, trợt phẳng, trợt lồi, phì đại, teo niêm mạc, trào ngược và xuất huyết.  

Mô bệnh học: Chẩn đoán viêm dạ dày mạn (VDDM) chủ yếu dựa vào mô bệnh học. 

• Có 5 dạng tổn thương cần ghi nhận trên mô bệnh học gồm: viêm mạn, viêm hoạt động, viêm teo, dị sản ruột và có H. pylori hay không. Trong đó, mỗi hình thái tổn thương được ghi nhận có hay không có tổn thương, nếu có thì xác định tổn thương ở 3 mức độ: nhẹ, vừa hay nặng. 

Các xét nghiệm, thăm dò cần thiết khác: 

Chụp CT bụng:  

• CT là kỹ thuật hình ảnh phổ biến nhất được sử dụng để chẩn đoán các bệnh dạ dày; tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của nó khác nhau ở các bệnh khác nhau. Nhìn chung, thiếu bằng chứng và sự đồng thuận cho việc sử dụng và độ chính xác chẩn đoán của CT để phát hiện các bệnh lý dạ dày. 
• CT có ý nghĩa hơn trong chẩn đoán, phân độ, theo dõi bệnh lý ung thư dạ dày, u limpho hay u mô đệm đường tiêu hóa (GIST), khối u carcinoid dạ dày, theo dõi sau phẫu thuật. 

Chụp XQ có barid 

• XQ giúp ích trong chẩn đoán loét dạ dày hoặc ung thư dạ dày. Nhưng ngày nay nó ít được sử dụng do nội soi có độ tin cậy cao hơn. XQ thường được chỉ định ở những trường hợp không có chỉ định nội soi hoặc không hợp tác khi nội soi.  

Chẩn đoán nhiễm H. pylori

Chỉ định xét nghiệm H.pylori: 

• Đau bụng khó tiêu.  
• Tiền sử loét DD - TT nhưng chưa xét nghiệm HP.  
• Sau phẫu thuật K dạ dày. Có người thân bị K dạ dày. 
• Cần điều trị lâu dài với NSAID, aspirin, GERD cần điều trị dài ngày với PPI. 
• Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân. 
• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn. 

Các phương pháp xét nghiệm H.pylori gồm test không xâm nhập và test xâm nhập nội soi lấy mẫu.  

• Các thuốc nên ngưng sử dụng trước khi xét nghiệm: xét nghiệm nên được thực hiện ít nhất bốn tuần sau khi ngừng điều trị bismuth/kháng sinh. Và 02 tuần sau khi ngừng PPI hoặc ức chế H2.  
• Test không xâm nhập: Các xét nghiệm không xâm lấn trong chẩn đoán H. pylori bao gồm xét nghiệm hơi thở (UBT), xét nghiệm kháng nguyên phân và huyết thanh học. 
• Test xâm nhập: Bệnh nhân cần được nội soi lấy mẫu. Bao gồm xét nghiệm urease, chẩn đoán mô bệnh học, kỹ thuật PCR, nuôi cấy. 

Phác đồ điều trị 

Điều trị diệt H.pylori 

Mục tiêu điều trị: Một phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori được đánh giá là hiệu quả khi tỷ lệ tiệt trừ H. pylori đạt ≥80%. 

Chỉ định diệt H.pylori 

• Bệnh nhân có nhiễm H.pylori: Loét dạ dày tá tràng hoặc có tiền sử loét dạ dày mà chưa được diệt H.P. MALToma dạ dày. Trước khi dùng Aspirin hoặc NSAID liều thấp lâu dài. Chứng khó tiêu liên quan đến H.P. Thiếu máu thiếu sắt không giải thích được. Xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát. 
• Dự phòng ung thư dạ dày: những người có bố mẹ anh chị em ruột bị K dạ dày, bệnh nhân có khối tiền ung thư hoặc K dạ dày đã cắt niêm mạc hoặc dưới niêm mạc hoặc phẫu thuật cắt dạ dày bán phần, bệnh nhân viêm dạ dày có nguy cơ cao như viêm toàn bộ, viêm nhiều vùng thân vị, viêm teo nặng niêm mạc dạ dày. Diệt H.pylori cho những người ở vùng tỷ lệ ung thư dạ dày cao.  
• Trong khuyến cáo Kyoto và Maastricht V về sàng lọc và điều trị ở người không có triệu chứng thời điểm thích hợp để điều trị H.pylory là trước khi xuất hiện viêm teo và dị sản ruột dự phòng K dạ dày tiên phát.   

Phác đồ diệt H. pylori 

Việc lựa chọn phác đồ dựa trên tỷ lệ đề kháng kháng sinh tại khu vực và cá thể hóa điều trị với từng cá nhân (có tiền sử mà trước đó có sử dụng một trong những loại kháng sinh chính trong phác đồ sẽ cho biết được khả năng đề kháng kháng sinh dù cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh đó thấp trong cộng đồng). 

Phác đồ điều trị theo Maastricht V 

• Khu vực có tỷ lệ đề kháng Clarithromycin cao >15%  
  • Phác đồ 04 thuốc có Bismuth  
  •  PPI + Metronidazole/Tinidazole + Tetracycline + Bismuth 
  • Phác đồ 04 thuốc không có Bismuth 
  •  PPI + Amoxicilline + Clarithromycin + Nitroimidazole được khuyến cáo 
• Khu vực có tỷ lệ đề kháng kép Clarithromycin và Metronidazole cao 
  • Phác đồ 04 thuốc có Bismuth 
  • PPI + Metronidazole/Tinidazole + Tetracycline + Bismuth 
• Khu vực có tỷ lệ đề kháng Clarithromycin thấp 
  • Phác đồ 03 thuốc: Chọn 1 trong 3 phác đồ 
  • (PPI + Amoxicilline + Clarithromycin) + (PPI + Amoxicilline + Metronidazole) + (PPI + Metronidazole + Clarithromycin). 
  • Phác đồ 4 thuốc có Bismuth là liệu pháp thay thế 
• Thất bại với phác đồ 04 thuốc có Bismuth: lựa chọn thay thế 
  • (PPI + Amoxicilline + Levofloxacine) + (PPI + Amoxicilline + Rifabutin) hoặc (Furazolidone) 
• Thất bại với phác đồ 3 thuốc: lựa chọn thay thế 
  • PPI + Metronidazole/Tinidazole + Tetracycline + Bismuth 
  • PPI + Amoxicilline + Levofloxacine 

Cập nhật phác đồ của hội tiêu hóa Việt Nam  

• Do Việt nam nằm trong vùng có tỷ lệ đề kháng Clarithromycin cao nên phác đồ 04 thuốc có Bismuth là phác đồ ưu tiên 
  •  PPI + Metronidazole/Tinidazole + Tetracycline + Bismuth 
• Có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau tùy từng trường hợp cụ thể 
  • Phác đồ 04 thuốc không có Bismuth 
  •  PPI + Amoxicilline + Clarithromycin + Metronidazole/Tinidazole 
•  Phác đồ nối tiếp (thường dùng ở những vùng có tỷ lệ kháng Clarithromycine cao) 
  • ngày đầu tiên: PPI + Amoxicilline 
  •  05 ngày sau: PPI + Clarithromycin + Metronidazole/Tinidazole/Amoxicilline 
• Phác đồ điều trị lần thứ hai: 
  • Phác đồ 04 thuốc có Bismuth, nếu trước đó chưa dùng phác đồ này 
  • PPI + Metronidazole/Tinidazole + Tetracycline + Bismuth 
  • Phác đồ cứu vãn, nếu trước đó đã dùng phác đồ có Bismuth 
  • (PPI + Amoxicilline + Levofloxacine) + (PPI + Amoxicilline + Rifabutin) hoặc (Furazolidone) 
• Phác đồ điều trị khi thất bại nhiều lần: 
  •  Nên nuôi cấy và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp. 

Các nhóm thuốc phối hợp điều trị H.pylori 

Thuốc ức chế bơm proton (PPI): Nên lựa chọn PPI ít chuyển hóa qua CYP2C19 để tránh ảnh hưởng của CYP2C19 trên hiệu lực ức chế acid. 

• Probiotic: Diệt H. pylori làm giảm một số vi sinh vật có lợi đường tiêu hóa, các probiotic khuyến cáo: Saccharomycesboulardii, Bacillus clausii, Lactobacillus, Bifidobacterium 
• Các thuốc trung hòa acid: Phosphalugel, Gastropulgite 
• Các thuốc bọc niêm mạc: Actapulgite, Smecta 
• Nhóm thuốc Prostaglandin: Mucosta, Misoprostol 
• Các thuốc ức chế H2: Cimetidine, Famotidine, Ranitidine 
• Nhóm thuốc an thần: Seduxen, Dogmatil. 

Đánh giá sau điều trị 

• Hầu hết các bệnh nhân sẽ được kiểm tra H. pylori sau điều trị, các phương pháp được khuyên dùng là test thở, kháng nguyên phân. Các xét nghiệm nên được này nên được làm ít nhất bốn tuần sau khi dừng điều trị bismuth/kháng sinh. Và 02 tuần dừng PPI. 
• Ở những bệnh nhân bị loét tái phát hoặc khó chữa, nội soi kiểm tra nên được thực hiện sau 12 tuần điều trị bổ sung bằng PPI. 
• Nội soi định kỳ để đánh giá tổn thương hay xét nghiệm mô bệnh học trong các trường hợp viêm teo dạ dày mạn tính, dị sản ruột, loạn sản ruột. 

Tư vấn và giáo dục sức khỏe các vấn đề liên quan đến bệnh 

• Một số yếu tố có ảnh hưởng đến loét dạ dày như: hút thuốc lá, dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), uống rượu, một số loại thực phẩm, đồ uống và gia vị ăn cay, cà phê, yếu tố tâm lý stress, các yếu tố theo mùa. 
• Để làm giảm lây nhiễm H.pylori nên rửa tay với xà phòng và nước sau khi đi vệ sinh và trước khi ăn. Đảm bảo ăn thực phẩm sạch nấu kĩ, nguồn nước đảm bảo vệ sinh. Ăn uống dùng đĩa, muỗng, ly, chén đũa riêng và rửa riêng. Không đút (mớm) cho trẻ ăn. Khi ho, khạc, hắt hơi…cần dùng khăn che, tránh không cho vi khuẩn lây lan. 

Tài liệu tham khảo:  

1. Malfertheiner, P., et al. (2017). Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht V/Florence consensus report. Gut, 66(1), 6-30. http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2016-312288  
2. Vilaichone, R. K., Quach, D. T., et al. (2018). Prevalence and pattern of antibiotic resistant strains of Helicobacter pylori infection in ASEAN. Asian Pacific journal of cancer prevention: APJCP, 19(5), 1411. https://dx.doi.org/10.22034%2FAPJCP.2018.19.5.1411  

​​​​